The patient has consented Acupuncture treatment after reviewing the following information. I, the Acupuncturist, introduced about Acupuncture treatment and reviewed the following benefits, risks, alternative treatment options, and what a patient shall do when they have questions and concerns or any changes in their condition. 

Benefits: Acupuncture treatment has been demonstrated to encourage natural healing, promoting circulation to the area, wound healing, reduce or relieve pain and improve function of affected areas of the body. It involves the insertion of very fine needles through the skin and tissue at specific parts of the body. It improves energy and biochemical balance thereby stimulating the body’s natural healing abilities, decreasing inflammation and promoting physical and emotional well-being. 

Risks: The risks associated with Acupuncture treatment vary according to each patient’s condition as well as the location and type of treatment. The risks include 

• Temporary worsening of symptoms – Usually, any increase in pre-existing symptoms of pain or stiffness will last only a few hours to a few days. 

• Slight pain or discomfort at the site of needle insertion, infection, bruises, weakness, numbness, fainting, fatigue, nausea, and aggravation of problematic systems existing prior to acupuncture treatment. 

• Cupping almost always causes bruising. 

• Burns and/or scarring are a potential risk of moxibustion and cupping, or when treatment involves the use of heat lamps. 

• Unusual risks of acupuncture include spontaneous miscarriage, nerve damage and organ puncture, including lung puncture (pneumothorax). 

• Infection is another possible risk, although the clinic uses sterile disposable needles and maintains a clean and safe environment. 

• A needle may also be inadvertently placed in a nerve, which may case paraesthesias (a prickling sensation). This may continue for days then resolve spontaneously. 

Alternatives: Alternative to Acupuncture treatment may include consulting other health professionals. Your Acupuncturist may also prescribe rest without treatment, or exercise with or without treatment. 

Questions or concerns: You are encouraged to ask questions at any time regarding your assessment and treatment. Bring any concerns you have to the Acupuncturist’s attention. If you are not comfortable, you may stop treatment at any time. Please be involved in and responsible for your care. Inform your Acupuncturist immediately of any change in your condition.

針灸同意書

在查看以下資訊後，患者同意針灸治療。我，針灸師，介紹了針灸治療，並回顧了以下好處、風險、替代治療方案，以及患者在有疑問和疑慮或病情發生任何變化時應採取的措施。

好處：針灸治療已被證明可以促進自然癒合、促進該區域的循環、傷口癒合、減輕或緩解疼痛以及改善身體受影響區域的功能。它涉及將非常細的針插入身體特定部位的皮膚和組織。它可以改善能量和生化平衡，從而刺激身體的自然癒合能力，減少發炎並促進身心健康。

風險：與針灸治療相關的風險因每位患者的病情以及治療地點和類型而異。風險包括

• 症狀暫時惡化－通常，先前存在的疼痛或僵硬症狀的任何增加只會持續幾個小時到幾天。
• 進針部位輕微疼痛或不適、感染、瘀傷、虛弱、麻木、昏厥、疲勞、噁心以及針灸治療前存在的問題系統惡化。
• 拔罐幾乎總是會導致瘀青。
• 燒傷和/或疤痕是艾灸和拔罐或使用熱燈治療時的潛在風險。
• 針灸的異常風險包括自然流產、神經損傷和器官穿刺，包括肺穿刺（氣胸）。
• 儘管診所使用無菌一次性針頭並保持清潔安全的環境，但感染是另一個可能的風險。
• 針也可能無意中刺入神經，導致感覺異常（刺痛感）。這種情況可能會持續數天，然後自行解決。

替代方案：針灸治療的替代方案可能包括諮詢其他健康專業人員。您的針灸師也可能會建議您在不治療的情況下休息，或在治療或不治療的情況下進行運動。

問題或疑慮：我們鼓勵您隨時提出有關您的評估和治療的問題。將您的任何疑慮告知針灸師。如果您感到不舒服，您可以隨時停止治療。請參與並負責您的護理。如果您的病情有任何變化，請立即通知您的針灸師。

침술 동의
환자는 다음 정보를 검토한 후 침술 치료에 동의했습니다. 침술사인 저는 침술 치료에 대해 소개하고 다음의 이점, 위험, 대체 치료 옵션, 환자가 질문과 우려 사항이 있거나 상태에 변화가 있을 때 해야 할 일을 검토했습니다.

이점: 침술 치료는 자연 치유를 촉진하고, 해당 부위로의 순환을 촉진하고, 상처를 치유하고, 통증을 줄이거나 완화하고, 신체의 영향을 받는 부위의 기능을 개선하는 것으로 입증되었습니다. 신체의 특정 부위에서 피부와 조직을 통해 매우 가는 바늘을 삽입하는 것을 포함합니다. 에너지와 생화학적 균형을 개선하여 신체의 자연 치유 능력을 자극하고 염증을 줄이며 신체적, 정서적 웰빙을 증진합니다.

위험: 침술 치료와 관련된 위험은 각 환자의 상태와 치료 위치 및 유형에 따라 다릅니다. 위험에는 다음이 포함됩니다.

• 증상의 일시적 악화 – 일반적으로 기존 통증이나 경직 증상이 증가하더라도 몇 시간에서 며칠 동안만 지속됩니다.
• 침을 꽂은 부위의 가벼운 통증이나 불편함, 감염, 멍, 쇠약, 무감각, 실신, 피로, 메스꺼움, 침술 치료 전에 존재했던 문제 시스템의 악화.
• 흡입은 거의 항상 멍이 듭니다.
• 화상 및/또는 흉터는 뜸과 흡입의 잠재적 위험이며, 치료에 열 램프를 사용하는 경우에도 마찬가지입니다.
• 침술의 비정상적인 위험에는 자연 유산, 신경 손상 및 폐 천자(기흉)를 포함한 장기 천자가 포함됩니다.
• 감염은 또 다른 가능한 위험이지만, 클리닉은 멸균된 일회용 바늘을 사용하고 깨끗하고 안전한 환경을 유지합니다.
• 바늘이 실수로 신경에 삽입되어 이상 감각(따끔거리는 감각)이 발생할 수도 있습니다. 이는 며칠 동안 지속된 후 자연스럽게 해결될 수 있습니다.

대안: 침술 치료의 대안에는 다른 의료 전문가와 상의하는 것이 포함될 수 있습니다. 침술사는 치료 없이 휴식을 취하거나 치료 여부와 관계없이 운동을 처방할 수도 있습니다.

질문이나 우려 사항: 평가 및 치료에 대해 언제든지 질문할 수 있습니다. 우려 사항이 있으면 침술사에게 알리십시오. 편안하지 않으면 언제든지 치료를 중단할 수 있습니다. 치료에 참여하고 책임을 지십시오. 상태의 변화가 있으면 즉시 침술사에게 알리십시오.

Reference:

ICBC initial acupuncture chart template on janeapp.com